Medische milieukunde: een vak van nu en de toekomst

Dat onze leefomgeving veel impact heeft op onze gezondheid, weet een arts medische milieukunde als geen ander. Preventie speelt daarom een belangrijke rol binnen dit profiel, al wordt er óók opgetreden als er al klachten zijn. ‘Je hebt op grote schaal impact.’

‘Hoe kan ik het leed in de wereld verminderen?’ Die vraag stelde Nora van Gaal zichzelf toen ze een beroepskeuze moest maken. Geneeskunde was het antwoord, vertelt ze. ‘Als dokter kun je heel concreet iets aan iemands leed doen.

Toch merkte ik al snel dat ik op grotere schaal iets voor de gezondheidszorg wilde betekenen – in de curatieve zorg is er vooral sprake van een-op-eencontact. Zo kwam ik in de hoek van sociale geneeskunde terecht.’

De keuze voor medische milieukunde, een profiel binnen de sociale geneeskunde, was een logische voor Nora. ‘Ik ben ontzettend begaan met het welzijn van de wereld. Dat zat er als kind al in – ik zat op de vrije school, waar je leert dat de mens onderdeel is van de wereld – en geen eigenaar ervan. Kijk ik naar medische milieukunde, dan is klimaatverandering de grootste dreiging voor de volksgezondheid. Het heeft dus veel raakvlakken met mijn persoonlijke idealen. Daarbij ben ik ervan overtuigd dat de focus op een gezonde leefomgeving veel gezondheidswinst kan opleveren. Gezondheid is immers niet alleen maar het afwezig zijn van ziekte. Ik vind het mooi om me juist dáárop te richten.’

Het werkpalet van een arts medische milieukunde is uitgebreid, aldus Nora. ‘Je focust je op bijna alle aspecten in de leefomgeving die invloed hebben op gezondheid. Dat kan de water-, lucht- en bodemkwaliteit zijn. Maar je kijkt ook naar waar een groen gebied ligt ten opzichte van een nieuwbouwwijk. Of hoever een kinderdagverblijf van de snelweg af ligt, en welke gevolgen dit heeft voor de luchtkwaliteit.’

Veel artsen medische milieukunde werken bij de GGD, gaat de aios verder. ‘De meeste vragen die je onderzoekt, komen dan ook vanuit de gemeente of haar inwoners. Maar het kan ook zijn dat er ergens een plan ligt en de projectleider alvast contact opneemt voor advies. Denk aan een nieuwbouw­project – daar kleven allerlei regels aan als het gaat om bijvoorbeeld geluidsnormen. Door middel van onze adviezen ‘aan de voorkant’ hopen we de algehele gezondheid te beschermen, behouden en bevorderen.’

De opleiding medische milieukunde bestaat uit verschillende onderdelen, waaronder twee stages bij de GGD. ‘De eerste stage staat vooral in het teken van meldingen – iedereen met een gezondheidsvraag kan bellen. Dat kan gaan over de impact van schimmels in huis op de gezondheid, maar ik heb ook weleens vragen gehad over de bodemkwaliteit, omdat de chemische stof pfas in de bodem zat – in de regio Rotterdam zijn er veel fabrieken die dit uitstoten. Mensen vragen dan of ze wel uit hun moestuin kunnen eten, of dat hun kinderen wel buiten mogen spelen.’ Tijdens de tweede stage is er meer aandacht voor grotere vraagstukken, aldus Nora, die deze stage bij het RIVM gaat volgen.

Gedurende de opleiding is er ook aandacht voor andere specialismen, waaronder longgeneeskunde en arbeidsgerelateerde dermatologie. Het onderhouden van die contacten in de curatieve zorg is belangrijk, stelt Nora. ‘Die artsen zijn immers gespecialiseerd in huid- en longziekten, zaken die wij in ons vakgebied veel tegenkomen. Juist door elkaars expertise te leren kennen, kunnen we samen goede zorg bieden.’

Hoewel een deel van het werk preventief is, komt een arts medische milieukunde ook in aanraking met mensen die al klachten hebben. ‘Als er bijvoorbeeld een irriterende stof vrijkomt, zoals kwik. Hoewel de meeste producten geen kwik meer bevatten, hebben sommige mensen nog een oude barometer in huis. Valt deze kapot, dan is er sprake van een acute bedreiging voor de gezondheid – en geven wij advies hoe daarmee om te gaan.’

Je zou denken dat dit soort adviezen uitsterven nu er meer inzicht over stoffen is, maar niets is minder waar. ‘Er worden elke dag duizenden stofjes ontwikkeld. Het is heel lastig om die allemaal met wet- en regelgeving te reguleren – er komen steeds nieuwe bedreigingen bij. Ons werk gaat dus ook in de toekomst zéker nodig zijn.’

Samenwerken. Dat is misschien wel de belangrijkste com­petentie binnen het vakgebied, denkt Nora. ‘Ons werk is behoorlijk multidisciplinair. Je komt in aanraking met mensen die niks van geneeskunde afweten – zoals projectontwikkelaars of inwoners van een wijk, tot aan personen die superexpert zijn op longgeneeskunde maar minder kennis hebben over luchtkwaliteit.’ Een arts medische milieukunde is de schakel tussen die partijen. ‘Je moet risico’s kunnen duiden én overbrengen naar al die personen.’ Dat kan lastig zijn, zeker als het om preventief advies gaat. Nora: ‘Leg de risico’s maar eens uit als iemand het effect van een keuze nu nog niet merkt. Waar een verschil van twee decibel in geluidsbelasting voor een projectontwikkelaar niet zo’n probleem is, vinden wíj dat een groot contrast. Dat moet je kunnen uitleggen.’

Als arts medische milieukunde moet je een lange adem hebben, vertelt Nora. ‘De meeste artsen zijn gewend om op relatief korte termijn resultaat te zien in hun werk – na een polibezoek van tien minuten is er vaak al een diagnose en een behandelplan. In ons vakgebied is dat anders. Natuurlijk heb je ook een soort “behandelplan”, maar voor de lange termijn. In de dagelijkste praktijk ben je vooral met kleine stapjes bezig, zoals het schrijven van een rapport of het spreken van een contactpersoon. Je werkt dus langzaam toe naar een advies. Lobbyen hoort er ook bij: als je weet dat er binnenkort een rapport uitkomt, kun je het nu alvast bij de juiste mensen aankaarten, zodat de uitslag een zachtere landing heeft. Geduld is dus een sleutelwoord. Daar moet je wel de motivatie voor kunnen opbrengen.’

Ook is het belangrijk om te beseffen dat er geen sprake is van ‘klassiek’ patiëntencontact. Nora: ‘Maar als jouw advies wordt opgevolgd en er komen vervolgens minder meldingen binnen – omdat mensen minder gezondheidsklachten of zorgen hebben, is dat iets heel tastbaars. Je hebt wel degelijk grote impact op iemands gezondheid en kwaliteit van leven.’

DE OPLEIDER

Wat is het kenmerkende van dit profiel? ‘Een arts medische milieukunde houdt zich zowel bezig met het beantwoorden van vragen van bewoners, als beleidsadvisering richting de gemeente. Je bent als het ware met twee “routes” bezig – dat is vrij kenmerkend. Er zijn relatief weinig artsen medische milieukunde, maar dat betekent niet dat ons vakgebied klein is – we werken samen met onder meer toxicologen, psychologen en milieugezondheidskundigen. Wij dragen daar met onze brede artsenblik aan bij.’

Wat zijn belangrijke competenties? ‘De enige echte voorwaarde is dat je basisarts bent. Én een nieuw vak wilt leren. Er is namelijk veel anders dan wat je hebt geleerd tijdens de geneeskundeopleiding. Je bent bijvoorbeeld niet alléén maar bezig met gezondheid, maar ook actief op andere beleidsgebieden – denk aan ruimtelijke ordening, milieu en de fysieke omgeving. Ook moet je “klantgericht” zijn, want in ons vak is het niet zo dat wat de arts zegt, daadwerkelijk gebeurt. Je moet ervoor zorgen dat iemand jouw advies daadwerkelijk wil en een soort verkooptechniek hebben – dat vind ik ook wel het mooie eraan.’

Kent het vak spoed? ‘Wel als je ervoor kiest om de vervolgopleiding gezondheids­kundig adviseur gevaarlijke stoffen (GAGS) te doen. Een GAGS wordt opgepiept als er sprake is van een crisissituatie, bijvoorbeeld een brand waarbij asbest is vrijgekomen. Meestal kun je op afstand advies geven, soms ga je naar de betreffende plek toe. Zelf heb ik asbestsituaties meegemaakt waarbij meerdere flats werden ontruimd en mensen wekenlang elders verbleven. Maar meestal adviseer je juist dat mensen wél thuis kunnen blijven wonen – omdat het asbestrisico minimaal is en zo’n ontruiming ook effect heeft op de psychische gezondheid.’

Wat is het grootste voor- en nadeel? ‘Je kunt met jouw advies een doorslaggevende rol spelen en daarmee zorgen dat de gezondheid voor veel mensen verbetert. Dat vind ik een groot voordeel. Nadeel is dat ons vak relatief onbekend is onder collega-artsen, terwijl samenwerking juist zo belangrijk is. Zodat een longarts bij astmaklachten bijvoorbeeld óók aan de invloed van een snelweg denkt, en dit aan ons voorlegt. Of dat een huisarts contact opneemt als een patiënt ongerust is over een milieufactor. Ik hoop dat we elkaar daarin beter gaan vinden.’

• Medische milieukunde is een profiel binnen het specialisme arts maatschappij + gezondheid. De eerste fase (profielopleiding) en de tweede fase erna (M+G) duren ieder twee jaar.

• Per jaar zijn er drie opleidingsplekken beschikbaar.

• Momenteel zijn er ongeveer zestien artsen medische milieukunde en zeven aiossen (vier in de eerste fase, drie in de tweede fase) in Nederland werkzaam.

Dit artikel is eerder gepubliceerd op Arts in Spe.